Elektronisk journal hovedfunksjoner. Pasienter har ikke lov til å se på kortene sine på grunn av pålegg ovenfra

Henvisninger til medisinsk konfidensialitet og lovkrav gjelder foreløpig ikke for pasienter i klinikker. Som en portalobservatør fant ut, har leger i tillegg til henvisninger til forskrifter andre grunner til å nekte å utstede poliklinisk kort.

En stille krig pågår med varierende suksess

Medisinsk journal er de viktigste primære regnskapsdokumentene for poliklinisk behandling. Dette er godkjent i ordre fra Hviterusslands helsedepartementet datert 30. august 2007 nr. 710 "Om godkjenning av former for primær medisinsk dokumentasjon i poliklinikker." De kan være forskjellige - i motsetning til profilen til institusjonen:

• skjema nr. 025/u-07 «Lagjournal for en poliklinisk pasient»;
• skjema nr. 065/u-07 «Lagjournal over poliklinisk pasient med seksuelt overførbare infeksjoner»;
• skjema nr. 065-1/u-07 «Lagjournal over pasient med soppsykdom, skabb»;
• Skjema nr. 065-2/u-07 "Medisinsk journal over en poliklinisk pasient med en hudsykdom."

En poliklinisk journal er pasientens medisinske hoveddokument og fylles ut for en person når vedkommende først søker om medisinsk behandling.

Og det er her problemene begynner i forholdet mellom leger og pasienter. Leger hevder at kortet er den medisinske organisasjonens eiendom, og det er forbudt å overlevere det til pasienter. Videre er oppføringene i dette dokumentet konfidensiell informasjon og er ikke gjenstand for offentliggjøring.

Men på den annen side har pasienter et helt rimelig spørsmål: "Hvorfor er data om MIN helse klinikkens eiendom?" En portal for en tid siden med en forespørsel om å dømme folk på motsatte sider av døren til legekontoret. Og jeg hørte at et medisinsk poliklinisk kort er et dokument som fylles ut og vedlikeholdes av folk som har spesialundervisning, ved bruk av faglig terminologi og akseptable forkortelser. Og disse kortene "oppbevares ikke for pasienten, men for den behandlende legen og hans medisinske kolleger - de gjenspeiler det medisinske arbeidet og samler informasjon om pasienten."

Samtidig fant nysgjerrige pasienter ut at Hviterusslands helsedepartementet i 1998 utstedte ordre nr. 384, som forbød lagring av polikliniske kort i hendene på pasienter . Men! Dokumentet har lenge mistet kraft på grunn av vedtakelsen av resolusjon fra Hviterusslands helsedepartement datert 20. november 2007 nr. 119.

Som en portalobservatør fant ut, er det et annet interessant dokument: et brev fra helsedepartementet i Hviterussland datert 31. juli 2009, som dukket opp som svar på innsendingen Generaladvokatembetet om å eliminere brudd på helselovgivningen når det gjelder å gjøre innbyggerne kjent med informasjon om egen helsetilstand.

Brevet bemerker at i samsvar med artikkel 46 i loven til republikken Hviterussland "Om helsevesen", gis informasjon om pasientens helsestatus av den behandlende legen til pasienten eller personer spesifisert i del 2 av artikkel 18 i denne loven. :

• for mindreårige - en av foreldrene, adoptivforeldre, foresatte, tillitsmenn;
• for personer anerkjent som juridisk inhabil på den etablerte måten - verger;
• for personer som av helsemessige årsaker ikke er i stand til å ta en informert beslutning - en ektefelle eller en av de nære slektninger (foreldre, voksne barn, søsken, barnebarn, besteforeldre).

Informasjon om pasientens helsestatus presenteres av den behandlende legen "i en form som oppfyller kravene til medisinsk etikk og deontologi (læren om problemer med moral og moral - HVIS) og forståelig for en person som ikke har spesiell kunnskap innen helsevesenet.»

I dokumentet heter det videre at om nødvendig utsteder pasienten eller dennes representant (se liste over), helseorganisasjoner utdrag fra journaler, attester og andre dokumenter som inneholder opplysninger om helsetilstanden.

Helsedepartementet minner også om at helseorganisasjonen sørger for oppbevaring av journaler i henhold til kravene til medisinsk taushetsplikt. Og medisinsk konfidensialitet, i henhold til artikkel 46 i loven til republikken Hviterussland "On Health Care", består av:

• informasjon om det faktum at pasienten søkte medisinsk hjelp og hans helsetilstand;
• informasjon om tilstedeværelsen av sykdommen, diagnose, mulige metoder for å gi medisinsk behandling, risiko forbundet med medisinsk intervensjon, samt mulige alternativer til den foreslåtte medisinske intervensjonen;
• annen informasjon, herunder personopplysninger, innhentet under yting av medisinsk behandling til pasienten, og ved dødsfall - opplysninger om resultatene av en patologisk undersøkelse.

Juridisk vurdering - bare i nærvær av fagfolk

Men hva med pasienter som ønsker å for eksempel bekrefte at notatene tatt av medisinske fagfolk er korrekte? Det oppstår tross alt ofte tvister mellom leger og pasienter. I brevet fra Helsedepartementet nevnt ovenfor er det nevnt et kompromiss. La oss tillate oss et sitat.

«Om nødvendig kan pasienten eller hans juridiske representant gjøre seg kjent med hans polikliniske medisinske (skjema nr. 025/u-07) eller stasjonære medisinske (skjema nr. 003/u-07) pasientjournaler ved en helseorganisasjon i nærvær av medisinske arbeidere."

Alexander Nesterov

Moscow State Medical and Dental University

Oftalmologisk avdeling

Hode Avdeling: Doktor i medisinske vitenskaper, professor Takhchidi Hristo Periklovich.

Lærer: Ph.D. Gadzhieva Nuria Sanievna.

Ambulant kort

Klinisk diagnose: OU: Lav nærsynthet. Esophoria.

5. års elever på 26 grupper

terapeutisk dag fakultet

Passdetaljer

Fullt navn syk

Alder19 år gammel (02.10.1987).

Sivilstatusikke gift

Utdannelseufullstendig høyere utdanning

ArbeidsstedMGMSU

Stillingstittel5. års student ved Det medisinske fakultet

BostedMoskva

Klager

Redusert avstandssynsstyrke.

Historie om nåværende sykdom

(Anamnesemorbi)

De ovennevnte plagene dukket opp ca 6 år gamle, da en reduksjon i synsskarphet til høyre til 0,7 og til venstre til 0,5 ble oppdaget. synsskarphet ble korrigert med sfæriske divergerende linser -0,5 (O.D.) og -0,75 (OS). Sist jeg ble oppsøkt av øyelege var for halvannet år siden – synsskarphet uten endringer. I løpet av de siste seks månedene har han merket forverring i avstandssynet.

Livshistorie

(Anamnesevitae)

Hun vokste og utviklet seg riktig, lå ikke bak jevnaldrende, og ingen helseproblemer ble notert.

Som barn led jeg av vannkopper, røde hunder og ARVI. I 2002, blindtarmsoperasjon.

Avviser tilstedeværelsen av allergiske reaksjoner.

Dårlige vaner – benekter.

Arvelighet: Mor har moderat nærsynthet.

Nåværende tilstand til pasienten

(Statuspraesens)

Pasientens generelle tilstand:tilfredsstillende

Bevissthetstilstand: klar

Hud og synlige slimhinner:

Huden er moderat fuktig, blekrosa i fargen, uten patologiske endringer. Slimhinnene er ganske fuktige, det er ingen patologiske endringer, det vaskulære mønsteret er ikke uttalt.

Luftveiene:Formen på brystet er konisk; Brysttypen er normostenisk, begge halvdelene av brystet er symmetriske.Pustetype: bryst. Åndedrettsbevegelser er symmetriske hjelpemuskler er ikke involvert i pustehandlingen. Antall pustebevegelser per minutt er 16. Pustedybden er gjennomsnittlig. Pusten er rytmisk, nasal. Under auskultasjon høres vesikulær pust over hele overflaten av lungene, det er ingen uønskede luftveislyder.

Kardiovaskulært system:Hjertelyder er klare og rytmiske. Ved auskultasjon blir ikke toneforholdet forstyrret, det er ingen støy. Puls 80 slag/min. Blodtrykket er 110/65 mmHg i begge armer.

Fordøyelsessystemet:Tungen er rosa, moderat fuktig, papillærlaget er normalt, det er ingen plakk. Magen er regelmessig formet, symmetrisk og tar del i pustehandlingen. Det er ingen synlig peristaltikk i mage og tarm. Det er ingen synlige tumorlignende eller herniale fremspring. Magen er myk og smertefri ved palpasjon i alle deler. Den nedre kanten av leveren går langs kanten av høyre kystbue. Fysiologiske funksjoner er normale.

Urinsystemet:Det er ingen problemer med vannlating, ufrivillig vannlating, falsk vannlatingstrang, kutt, svie, smerte under vannlating, hyppig vannlating eller nattlating.Pasternatskys symptom er negativt på begge sider.

Endokrine system: Når du undersøker den fremre overflaten av nakken, er skjoldbruskkjertelen ikke forstørret i størrelse ved omtrentlig palpasjon, overflaten av kjertelen er glatt, det er ingen noder og smertefri. Ved undersøkelse observerer vi en jevn fordeling av det subkutane fettlaget. Kvinnelig hårvekst.

Nevropsykisk sfære:Bevisstheten er klar, talen er forståelig. Pasienten er orientert i sted, tid og selv. Ingen patologi ble identifisert i det motoriske og sensoriske området. Senereflekser uten patologi.

Oftalmologisk status

(Statusoculorum)

Synsstyrke og refraksjon:

1. Subjektivt (Sivtsevs tabell):O.D.0,1 - 0,2, med korreksjonkonkav sph. -1,5 D = 1,0;

OS0,1, med korreksjonkonkav sph. -1,75 D = 1,0

A) før atropinisering:O.D. sph -1,5 D; OS sph -1,75 D

B) etter atropinisering:O.D. sph -1,25 D; OS sph -1,5 D

Fargeoppfatning(ved å bruke Rabkins polykromatiske tabeller): Normal trikromasi.

Visjonens natur(ved hjelp av firepunkts fargetest): kikkertsyn.

Posisjonen til øyeeplene i banen, deres mobilitet:Plasseringen av øyeeplet i banen er riktig, øyeeplet er av normal størrelse, sfærisk i form, fullt spekter av bevegelser, smertefritt. Full mobilitet av øyeeplene i bane.

Bestemmelse av heterofori: omtrentlig metode ved bruk av Medox-pinne - esophoria (3 prismedioptrier).

Palpebral fissur, øyelokk:Palpebrale sprekker er identiske på begge sider, 10 mm brede. Huden på øyelokkene er glatt, elastisk og av normal farge. Øyelokkene er mobile, øyevippene er plassert langs den marginale kanten, øyevippeveksten er korrekt.Utskillelseskanalene til meibom- og talgkjertlene er ikke utvidet.

Tåreapparat:Tårefullkjertelen er ikke palpabel.Det er ingen tørre øyne eller patologisk tåreflåd.Lacrimal puncta er moderat uttrykt, nedsenket i lacrimalinnsjøer, passe tett til øyeeplet (synlig når øyelokket trekkes bort fra øyeepleteple). Utslipp fra tåreåpningene når du trykker på projeksjonsområdetdet er ingen tåresekk. Det er ingen smerte ved palpasjon av dette området. Hud innprojeksjonsområdene til tåresekken endres ikke.

Konjunktiva i øyelokkene, øyeeplet:Øyelokkenes bindehinne er rosa, skinnende, glatt, fuktig, og det er ingen utflod. Øyeeplets konjunktiva er skinnende, nesten gjennomsiktig, små kar er synlige.

Sclera:Hvit, glatt. Øyeinjeksjoner - nei.

Hornhinne:MEDsfærisk form, transparent, glatt, skinnende, speil, mål 10*11 mm. Kornealrefleksen er levende, følsomheten er bevart.

Frontkamera:Middels dybde (ca. 3 mm), jevn, på begge sideruttrykt likt, er det fremre kammeret fylt med klar intraokulær væske.

Iris:OMbegge øynene er farget like, mørkebrune, radialt stripete, klart mønster,pigmentkanten rundt pupillen er bevart. Elevene er plassert i sentrum, regelmessig avrundetform, svart, identisk på begge sider. De reagerer raskt på lys,innkvartering og konvergens.

Ciliær kropp:Palpasjon av øyeeplet i området for projeksjonen av den ciliære kroppen er smertefri.

Linse:Gjennomsiktig, riktig plassering.

Glasslegeme:Glasslegemet er gjennomsiktig.

Fundus:Fundusrefleksen er rød og ensartet. Den optiske platen er blekrosa i fargen, dens grenser er klare, ogtilgjengeliggrunn fysiologisk utgraving. Plasseringen av karbunten er sentral,forløpet til blodårene endres ikke. Forholdet mellom kaliber av arterier og vener er 2:3.I området av makula og i periferien av netthinnen oppdages ikke patologiske endringer.

Intraokulært trykk:Palpasjon er innenfor normale grenser (Tn).

Synsfelt:

Klinisk diagnose: OU: lav alvorlighetsgrad nærsynthet. Esophoria (3 prismedioptrier).

Innenriksmedisin fortsetter å implementere elektronisk teknologi, spesielt er dette automatisert arbeidsplass lege (hærklinikk), samt elektronisk journal (EMR). Det må sies at denne prosessen tar ganske lang tid, da den møter mange hindringer på veien, nemlig:

• behovet for kjøpskostnader nødvendig utstyr, utvikling av det nødvendige programvare,
• opplæring av leger å samarbeide med informasjonsteknologi. Faktisk skjer denne opplæringen slik: her er programmet, studer 😉
• behov for å lagre medisinske dokumenter lang tid.
• beskyttelse av dokumentasjon fra hackerangrep.

Det må være tilstrekkelig antall datamaskiner.

Du kan gjøre deg kjent med en detaljert studie av nettstedet gosbook.ru om lovligheten av å bruke elektroniske journaler, fallgruvene som disse nyvinningene skjuler.

Program for å opprettholde en elektronisk journal

I dag kjøres EPJer i et multifunksjonelt program designet for å samle inn statistiske data - "Automated Doctor's Station", også kalt "". Du kan sjekke arbeidet hennes på denne lenken. På den automatiserte arbeidsplassen til klinikken registreres pasientbesøk, utstedes kuponger, diagnoser registreres i kryptert form, og tjenester levert av legen fylles ut. Programmet "Workstation Polyclinic" lagrer personopplysninger om pasienter. Det er også mulig å føre elektronisk journal her.

Hvordan opprettholde en elektronisk journal

Ved å bruke Doctor's Automated Workstation-programmet som eksempel, vil jeg vise deg hvordan du fyller ut en elektronisk journal, hvordan du lager maler og bruker dem, og hvordan du skriver ut dokumentasjon.

I avsnittet «Inntak av pasienter» klikker du på en pasients navn og følgende vindu åpnes:

Dette vinduet kan skjematisk deles inn i 3 seksjoner - den øverste, hvor klager, anamnese, objektive statusdata legges inn, og programmet viser automatisk de utførte teknikkene. På motsatt side av denne delen er det en "maler"-knapp. Ved å klikke på den kan du lage maler for klager, sykehistorie, objektiv status, og også bruke dem.

Midtseksjonen viser etablerte diagnoser. Diagnoser vises automatisk av programmet etter å ha lagt dem inn med en ICD-10-kode. Du kan imidlertid supplere dem, spesifisere siden av lesjonen, tannnummeret i samsvar med den tosifrede klassifiseringen (se artikkel). På motsatt side av midtseksjonen er det også en "Maler"-knapp for bruk av diagnosemaler.

Den nedre delen er for resepter, behandling og anbefalinger. Du kan fylle det ut manuelt, og du må først klikke på "+"-ikonet eller bruke de riktige malene (motsatt behandlingsvinduet).

Hvordan tilpasse EPJ-maler

Jeg skal vise deg hvordan du kan tilpasse elektroniske journalmaler ved å bruke eksemplet på maler for behandling av tannsykdommer.

1. Først kan du lage behandlingsmaler i en notisblokk og lagre dem i *txt-format. Dette trinnet vil gjøre det enklere for deg å installere maler på flere forskjellige datamaskiner. Hvis du bare har én arbeidsdatamaskin eller hvis du ikke er plaget av monotont arbeid, så kan du hoppe over dette trinnet.
   Nedenfor vil du bli tilbudt malalternativer for tannsykdommer. Hvis du jobber i et annet medisinsk felt, kan det være lurt å sjekke dem ut for å få en ide om hvordan du lager maler.
2. Klikk på "Maler"-knappen i den nedre delen av vinduet beregnet for å fylle ut den elektroniske journalen til "Workstation Polyclinic"-programmet.
   
   
3. Legg til en ny mal. Utvid først menyen ved å klikke på dobbeltpilen i øvre høyre hjørne av vinduet, og klikk deretter på "Legg til ny" -knappen
   
   
4. Fyll inn navnet på malen (navn den for enkelhets skyld, den vil bare være tilgjengelig for deg) og skriv teksten til malen nedenfor.
   
   
   Hvis du opprettet en txt-fil med malteksten, kan du laste den inn i programmet. For å gjøre dette, bruk "Fra fil"-knappen og velg en mal fra en mappe på datamaskinen din. Lagre endringene («Lagre»-knappen).
5. Hvordan bruke de opprettede malene. I vinduet "Anbefalingsmaler" etter at du har laget malene dine, ser du en liste over klisjeer. Klikk på en slik at pilen er uthevet i rødt. I det nederste feltet ser du malteksten. Klikk på "Sett inn alle"-knappen og malteksten vil bli innebygd i obligatorisk felt EMC. Alt du trenger å gjøre er å gjøre de nødvendige justeringene.
6. Utskrift av utfylt saksrapport for papirkort. Nederst i det samme vinduet vil du se en Print-knapp. klikk på den og deretter på "Konklusjon"
   
   

Eksempler på behandlingsmaler og objektiv status for tannpasienter ved terapeutisk avtale

Du kan se og laste ned malene

I arbeidet til en poliklinikklege har han stor verdi fullstendighet og korrekthet ved utfylling av pasientens polikliniske kort, siden det er dette som tjener som bevis i retten ved behandling av både sivile og straffesaker, er grunnlaget for å gjennomføre en rettsmedisinsk undersøkelse, og tjener som grunnlag for betaling for utførte medisinske tjenester ; beregning av betaling, medisinsk og økonomisk undersøkelse, medisinsk og økonomisk kontroll og undersøkelse av kvaliteten på medisinsk behandling under en obligatorisk helseforsikringskontrakt.

Føderal lov av 21. november 2011 nr. 323-FZ “Om det grunnleggende for å beskytte helsen til borgere i Den russiske føderasjonen» inneholder ikke begrepet medisinsk dokumentasjon. I Medisinsk leksikon Med medisinsk dokumentasjon menes et system av dokumenter i etablert form beregnet på registrering av data fra medisinske, diagnostiske, forebyggende, sanitære og hygieniske og andre tiltak, samt for generalisering og analyse av disse. Det er medisinsk dokumentasjon, regnskap og rapportering, samt regnskaps- og oppgjørsdokumenter. Journalen inneholder en beskrivelse av pasientens tilstand, hans diagnose og behandlings- og diagnostiske anbefalinger. Legevaktkortet er kanskje det sentrale primærjournaldokumentet. Ytterligere interessant informasjon gjenspeiles i våre andre artikler: "Medisinsk dokumentasjon: status og typer" og "Regnskap, lagring og utførelse av medisinsk dokumentasjon."

Ny form poliklinisk kort

Startet driften i mars 2015 ny ordre regulering av enhetlige former for medisinsk dokumentasjon som brukes i polikliniske omgivelser og prosedyren for å fylle ut dem. Dette er et betydelig steg i retning av den elektroniske journalen, da den etablerer enhetlige standarder for journalføring, som skal sikre kontinuitet mellom medisinske organisasjoner. Vi snakker om den nye ordren fra Helsedepartementet i Russland datert 15. desember 2014 nr. 834n “Ved godkjenning enhetlige former medisinsk dokumentasjon brukt i polikliniske omgivelser og prosedyren for å fylle ut dem" som godkjente: Skjema nr. 025/u "Medisinasjonsjournal over en pasient som mottar medisinsk behandling på poliklinisk basis", prosedyren for å fylle ut registreringsskjema nr. 025/u "Medisinsk journal over en pasient som mottar medisinsk behandling i poliklinisk setting" polikliniske innstillinger", samt en kupong for en pasient som mottar poliklinisk behandling og prosedyre for utfylling. Dette dokumentet fastslår at "Registreringsskjema nr. 025/u "Medisinasjonsjournal for en pasient som mottar medisinsk behandling på poliklinisk basis" (heretter referert til som kortet) er det medisinske hoveddokumentet til en medisinsk organisasjon (annen organisasjon) som tilbyr medisinsk behandling. poliklinisk omsorg til den voksne befolkningen (heretter kalt den medisinske organisasjonen).» Sammenlignet med det for øyeblikket kansellerte registreringsskjemaet godkjent av Helsedepartementets og sosial utvikling RF datert 22. november 2004 nr. 255 «Om prosedyren for å yte primærhelsehjelp til borgere med rett til å motta et sett sosiale tjenester(med endringer og tillegg)», har kortets form endret seg betydelig, det har blitt mer meningsfylt, og det er spesifisert hvilke punkter og underpunkter som skal fylles ut. Tidligere ble formen til mange journaler overlatt til legens skjønn. I tillegg ble det obligatorisk å fylle ut, på foreskrevet måte, konsultasjoner med legespesialister, avdelingsleder, informasjon om møte i medisinsk kommisjon, regnskap for røntgeneksponering, stille diagnose i henhold til ICD-10 , og prosedyre for registrering av pasientobservasjon.

I spesialiserte medisinske organisasjoner eller deres strukturelle inndelinger i følgende profiler: onkologi, phtisiologi, psykiatri, psykiatri-narkologi, dermatologi, odontologi og kjeveortopedi og en rekke andre fyller ut sine polikliniske kortregistreringsskjemaer. For eksempel: skjema nr. 043-1/u «Partodontisk pasient», skjema nr. 030/u «Sjekkkort for dispensarobservasjon», godkjent av samme ordre, registreringsskjema nr. 030-1/u- 02 “Kort til en søker om psykiatrisk (narkologisk) bistand”, godkjent etter ordre fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen nr. 420 datert 31. desember 2002, “Form for innlegg i journalen til en poliklinisk (inpatient) ) pasient ved bruk av hjelpemidler reproduktive teknologier", godkjent etter ordre fra helsedepartementet i Russland nr. 107n datert 30. august 2012, etc.

Prosedyren for å fylle ut pasientens polikliniske kort

Tittelbladet fylles ut i resepsjonen når pasienten første gang kontakter en medisinsk organisasjon. Etterfølgende journaler oppbevares utelukkende av legen, medisinske arbeidere med videregående medisinsk utdanning, gjennomføre uavhengige avtaler, fyll ut en logg over pasienter som mottar medisinsk behandling på poliklinisk basis. Kort til borgere som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester er merket med bokstaven "L" (ved siden av kortnummeret). Kortet gjenspeiler arten av sykdomsforløpet (skade, forgiftning), samt alle diagnostiske og terapeutiske tiltak utført av den behandlende legen, registrert i deres rekkefølge. Kortet fylles ut for hvert pasientbesøk. Dette gjøres ved å fylle ut de aktuelle avsnittene. Oppføringer gjøres på russisk, nøyaktig, uten forkortelser, alle nødvendige rettelser gjøres umiddelbart, bekreftet av signaturen til legen som fyller ut kortet. Det er lov å registrere navn medisiner på latin.

Ved fylling tittelside Identifikasjonsdokumenter brukes, nemlig: for borgere av Russland - et pass fra en borger av den russiske føderasjonen, for en handelsmann - et sjømanns identitetskort, for et militært personell fra den russiske føderasjonen - et identitetskort til et militært personell fra Russland, for en utenlandsk statsborger - et pass eller annet dokument anerkjent som identifikasjon i samsvar med en internasjonal traktat Russland, for en flyktning - et sertifikat for behandling av en søknad eller et flyktningbevis, for statsløse personer - en midlertidig oppholdstillatelse, oppholdstillatelse, dokumenter anerkjent som identifikasjonsdokumenter for en statsløs person i samsvar med internasjonale traktater fra Den russiske føderasjonen.

Arbeidssted og stilling angis i henhold til pasienten.

Å fylle ut de resterende elementene er vanligvis ikke vanskelig siden det er tekstmeldinger om formålet.

Elektronisk journal

En elektronisk journal er laget for å lette samhandlingen mellom spesialister og medisinske organisasjoner, sikre kontinuitet i undersøkelse og behandling, og gi mulighet for erfaringsutveksling. Et pilotprosjekt for utvikling og testing pågår for tiden. Status for den elektroniske journalen som enkeltdokument er ennå ikke lovfestet. Brukes i dokumenthåndtering papirmedier informasjon.

Ny elektronisk tjeneste er designet for å gi rutinemessig (inkludert arkiv) lagring og gi autoriserte brukere, tjenester og programvareapplikasjoner rask tilgang til standardiserte elektroniske medisinske dokumenter og informasjon som en del av en integrert elektronisk journal.

Den integrerte elektroniske journalen samler medisinsk informasjon mottatt fra medisinske organisasjoner på alle nivåer og levert av disse organisasjonene for lagring i den.

Datakilder for den integrerte elektroniske journalen er medisinske informasjonssystemer i den integrerte elektroniske journalen til medisinske organisasjoner som støtter vedlikehold av en elektronisk journal for pasienten, som inneholder personlig tilpassede demografiske data og informasjon om borgerens helse, behandlingsplaner, resepter og resultater av behandling, diagnostiske, forebyggende, rehabiliterende, sanitære og hygieniske og andre tiltak.

I tillegg til medisinske dokumenter, inneholder den integrerte elektroniske journalen en integrert historie om pasientens liv, inkludert demografisk og vital informasjon, data om besøk, sykehusinnleggelser, kirurgiske inngrep, vaksinasjoner, sosialt betydningsfulle sykdommer, funksjonshemminger og annen regulert informasjon.

For å sikre beskyttelsen av personopplysninger mot uautorisert tilgang og integriteten til de overførte dataene, inneholder dokumenter som en del av den integrerte elektroniske journalen en elektronisk signatur fra den medisinske arbeideren og/eller (avhengig av regelverket) til den medisinske organisasjonen som ga det medisinske dokumentet til bruk som en del av den integrerte elektroniske journalen.

Brukere av systemet er:

• medisinske organisasjoner, leger (inkludert privatpraktiserende leger) og andre medisinske arbeidere som er forpliktet til å opprettholde medisinsk konfidensialitet og som bruker medisinsk informasjon fra den integrerte elektroniske journalen av hensyn til diagnose, behandling eller forebygging av pasienten (subjektet for den integrerte journalen). elektronisk journal);


• personer i den integrerte elektroniske journalen som kun har tilgang til sin integrerte elektroniske journal;


• andre personer og organisasjoner som anonymisert eller aggregert informasjon kan gis til for vitenskapelig eller akademisk arbeid, analyse eller planlegging av helsetjenester.

Brukeridentifikasjon og autentisering informasjonssystem utføres ved bruk av kvalifiserte elektroniske signaturer som opererer innenfor rammen av Single Trust Space.

Kvalitetskriterier for utfylling av poliklinisk kort

Lovgiver regulerer ikke det konkrete innholdet i hver journal. De må være konsekvente, logiske og gjennomtenkte. For å unngå "klager" fra tilsynsmyndighetene, er pasientens klager indikert så fullstendig som mulig, ved å bruke alle egenskapene, sykdomsforløpet er beskrevet i detalj fra øyeblikket av utbruddet til besøket, funksjonene i livet som bidra til sykdommen, den generelle tilstanden til pasienten og, spesielt nøye, tilstanden til sykdomsområdet er indikert. Diagnosen er etablert i henhold til International Classification of Diseases (ICD-10), dens komplikasjoner og samtidige sykdommer er indisert. Resepter (forskning, konsultasjoner), medisiner, fysioterapi journalføres, utstedelse av arbeidsuførhetsattester, attester og preferanseresepter noteres. Undersøkelse og behandling må være i samsvar med standardene for medisinsk behandling for denne sykdommen, godkjent av departementet Helsetjenester i den russiske føderasjonen i henhold til art. 37 Føderal lov datert 21. november 2011 nr. 323-FZ "Om det grunnleggende for å beskytte helsen til borgere i den russiske føderasjonen", kliniske anbefalinger (behandlingsprotokoller) om levering av medisinsk behandling, utviklet og godkjent av medisinske fagfolk ideelle organisasjoner(Del 2 av artikkel 76 i den føderale loven av 21. november 2011 nr. 323-FZ "Om det grunnleggende for å beskytte helsen til borgere i den russiske føderasjonen"), oppfyller kvalitetskriteriene for å fylle ut medisinsk dokumentasjon godkjent av ordenen fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen av 7. juli 2015. nr. 422an "Om godkjenning av kriterier for vurdering av kvaliteten på medisinsk behandling."

Nemlig: alle seksjoner gitt i poliklinisk kort skal fylles ut i form av et eget dokument, det skal være informasjon om tilgjengeligheten av informerte frivillige samtykker til medisinske inngrep, samt om avslag fra dem, informasjon om undersøkelsen og behandlingsplan for pasienten, tatt i betraktning den kliniske diagnosen, pasientens tilstand, egenskaper ved sykdomsforløpet, tilstedeværelsen av samtidige sykdommer, komplikasjoner av sykdommen og resultatene av diagnostikk og behandling basert på standarder for medisinsk behandling, prosedyrer for å gi medisinsk behandling, kliniske anbefalinger (behandlingsprotokoller), informasjon om formål og forskrivning av medikamenter iht. i samsvar med fastsatt prosedyre(Rekkefølge fra Helsedepartementet i Russland datert 20. desember 2012 nr. 1175n “Ved godkjenning av prosedyren for forskrivning og forskrivning av medisiner, samt former for reseptskjemaer for medisiner, prosedyren for utarbeidelse av disse skjemaene, registrering og oppbevaring av disse ”), osv.

Under gjentatte besøk til pasienten beskrives dynamikken i sykdomsforløpet i samme rekkefølge, spesielt med vekt på endringene sammenlignet med forrige besøk. I poliklinisk kort sammenstilles trinnvise epikriser, konsultasjoner av avdelingsleder, konklusjoner fra legekommisjonen, for eksempel ved forskrivning av medikamenter vedr. medisinsk bruk og bruk av medisinsk utstyr ved avgjørelse fra medisinsk kommisjon for en medisinsk organisasjon (klausul 4.7 "Prosedyre for opprettelse og aktiviteter for en medisinsk kommisjon for en medisinsk organisasjon" godkjent etter ordre fra departementet for helse og sosial utvikling i Russland datert mai 5, 2012 nr. 502n), angis opplysninger om undersøkelse av midlertidig invaliditet, dispensarobservasjon, opplysninger om sykehusinnleggelser og kirurgiske inngrep utført poliklinisk, om stråledoser mottatt ved røntgenundersøkelser mv.

Punkt 35 brukes til å registrere epikrisen. Det skal bemerkes at det utstedes i tilfelle av å forlate tjenesteområdet til en medisinsk organisasjon eller i tilfelle død (posthum epikrise).

Ved avreise sendes den andre kopien av epikrisen til den medisinske organisasjonen på stedet for medisinsk observasjon av pasienten eller gis til pasienten.

Ved pasientens død utarbeides en post-mortem epikrise, som gjenspeiler alle sykdommer, skader, operasjoner, og en post-mortem endelig rubrikk (delt i seksjoner) diagnose utstedes; serie, nummer og utstedelsesdato for registreringsskjemaet "Medical Death Certificate" er angitt, og alle dødsårsaker registrert i det er også angitt.

Tilgang til informasjon i poliklinisk kort

All informasjon i poliklinisk kort er medisinsk taushetsplikt. det vil si at deres avsløring ikke er tillatt, inkludert etter en persons død, på grunnlag av del 1, 2 i artikkel 13 i den føderale loven av 21. november 2011 nr. 323-FZ "Om det grunnleggende for å beskytte borgernes helse i den russiske føderasjonen." Selve det å gå til klinikken gjelder også medisinsk konfidensialitet. Del 4 av artikkelen ovenfor spesifiserer kategoriene av personer som informasjon fra medisinske journaler gis til uten pasientens samtykke. Det skal understrekes at arbeidsgivere, advokater og notarius publicus ikke har rett til å innhente denne informasjonen uten pasientens samtykke. Les mer om dette i en annen artikkel av DET MEDISINSK JURIDISKE FAKULTET, «Pasientens rett til medisinsk konfidensialitet».

Pasientens rett til å motta informasjon som finnes i poliklinisk journal

Del 4 av art. 22 i den føderale loven av 21. november 2011 nr. 323-FZ "Om det grunnleggende for å beskytte helsen til borgere i den russiske føderasjonen" fastslår at pasienten eller hans juridiske representant har rett til å gjøre seg direkte kjent med medisinsk dokumentasjon som gjenspeiler hans helsetilstand, på den måten som er fastsatt av den autoriserte føderalt organ utøvende gren, og motta råd fra andre spesialister på grunnlag av slik dokumentasjon.

Pasienten eller hans juridiske representant har rett til, på grunnlag av en skriftlig søknad, å motta medisinske dokumenter som gjenspeiler helsetilstanden, deres kopier og utdrag fra medisinske dokumenter. Grunnene, prosedyren og tidspunktet for levering av medisinske dokumenter (deres kopier) og utdrag fra dem er fastsatt av det autoriserte føderale utøvende organet (del 5, artikkel 22 i føderal lov nr. 323 "Om det grunnleggende for å beskytte innbyggernes helse i den russiske føderasjonen"). Foreskrevet prosedyre for å gi pasienter medisinsk dokumentasjon er ennå ikke godkjent. Lovgiver har ikke etablert grunnlag for avslag eller manglende utlevering av medisinske dokumenter til pasienten. Den medisinske organisasjonen er således forpliktet til å gi pasienten eller dennes juridiske representant medisinske dokumenter til gjennomsyn. I en skriftlig søknad kreves det ikke at pasienten redegjør for formålet med å innhente medisinske dokumenter. Å kreve gebyr for å lage kopier av medisinsk dokumentasjon er ikke lovfestet en søknad om utstedelse av dokumenter skal registreres i journal over innkommende dokumentasjon, og kopier av dokumenter mottatt av søkeren i journal over utgående dokumentasjon. Til dags dato er det ingen prosedyre for å få det originale polikliniske kortet.

I lovgivningen erklærte den juridiske representanten for en pasient inhabil rettslig prosedyre(på grunn av psykisk lidelse), er hans verge anerkjent; anerkjent som å ha begrenset juridisk kapasitet - hans bobestyrer (artikkel 29, 30 i den russiske føderasjonens sivilkode). De juridiske representantene for mindreårige pasienter er deres foreldre, foresatte og tillitsmenn. Andre personer kan innhente journal basert på pasientens fullmakt. Ut fra prinsippet om rimelighet bør fristen være inntil 10 dager, tilsvarende fristen som er tildelt ved lov for å tilfredsstille individuelle forbrukerkrav. Krenkelse av en pasients rett i form av et ulovlig avslag eller unnlatelse av å gi pasienten medisinske dokumenter kan innebære ikke bare administrativt, men også straffeansvar for tjenestemenn. Artikkel 5.39 i RF-koden om administrative lovbrudd ansvar for ulovlig nektelse av å gi en borger dokumenter og materiale som berører hans rettigheter og interesser på foreskrevet måte, eller utidig utlevering av slike dokumenter og materialer i form av bot. Det kan også være straffeansvar i henhold til artikkel 140 i den russiske føderasjonens straffelov for ulovlig nektelse av en tjenestemann å levere dokumenter og materiale samlet på foreskrevet måte som direkte påvirker rettighetene og frihetene til en borger, eller gi en borger ufullstendig eller bevisst falsk informasjon, hvis disse handlingene forårsaket skade på rettighetene og legitime interesser til borgere

Saker om ansvar

Siden det er primær medisinsk dokumentasjon som attesterer fakta og hendelser som er viktige fra et juridisk synspunkt, gir gjeldende lovgivning administrativt og strafferettslig ansvar i følgende tilfeller:

• brudd på reglene for lagring, anskaffelse, registrering eller bruk av arkivdokumenter, bortsett fra tilfellene fastsatt i artikkel 13.25 i denne koden (artikkel 13.20 i koden for den russiske føderasjonen om administrative lovbrudd);


• offisiell forfalskning: å lage offisiell bevisst falsk informasjon i offisielle dokumenter, samt innføring av rettelser i nevnte dokumenter som forvrenger deres faktiske innhold, hvis disse handlingene ble begått av egoistiske eller andre personlige interesser (i fravær av tegn på en forbrytelse fastsatt i del 1 av artikkel 292.1 i denne koden) (Artikkel 292 i straffeloven i Den russiske føderasjonen);


• tyveri, ødeleggelse, skade eller fortielse av offisielle dokumenter, frimerker eller segl begått av egoistiske eller andre personlige interesser (del 1 av artikkel 325 i den russiske føderasjonens straffelov);


• forfalskning av bevis i en sivil sak av en person som deltar i saken eller hans representant (artikkel 303 i den russiske føderasjonens straffelov).

Uriktig utfylling av et poliklinisk kort kan også bli kvalifisert av tilsynsmyndigheten i henhold til artikkel 14.1 eller 19.20 i den russiske føderasjonens kode for administrative lovbrudd som et brudd på lisenskravene når de utfører medisinske aktiviteter.