Fungsi utama rekod perubatan elektronik. Pesakit tidak dibenarkan melihat kad mereka atas pesanan "dari atas"

Rujukan kepada kerahsiaan perubatan dan keperluan undang-undang tidak terpakai kepada pesakit poliklinik hari ini. Seperti yang diketahui oleh pelayar portal, sebagai tambahan kepada rujukan kepada peraturan, doktor mempunyai sebab lain untuk enggan mengeluarkan kad pesakit luar.

Perang senyap berlaku dengan pelbagai peringkat kejayaan

Rekod perubatan adalah dokumen perakaunan utama utama untuk penjagaan pesakit luar. Ini dinyatakan dalam perintah Kementerian Kesihatan Republik Belarus bertarikh 30 Ogos 2007 No. 710 "Mengenai kelulusan bentuk dokumentasi perubatan utama dalam organisasi pesakit luar." Mereka boleh berbeza - berbeza dengan profil institusi:

• borang No. 025 / y-07 "Rekod perubatan pesakit luar";
• borang No. 065 / y-07 "Rekod perubatan pesakit luar dengan jangkitan seksual";
• borang No. 065-1 / y-07 "Rekod perubatan pesakit dengan penyakit kulat, kudis";
• borang No. 065-2 / y-07 "Rekod perubatan pesakit luar dengan penyakit kulit."

Rekod perubatan pesakit luar adalah dokumen perubatan utama pesakit dan diisi untuk seseorang atas permintaan pertama untuk rawatan perubatan.

Dan di sinilah masalah dalam hubungan antara doktor dan pesakit bermula. Doktor mendakwa bahawa kad itu adalah hak milik organisasi perubatan, dan menyerahkannya kepada pesakit adalah dilarang. Selain itu, entri dalam dokumen ini diklasifikasikan sebagai maklumat sulit dan tidak tertakluk kepada pendedahan.

Tetapi, sebaliknya, pesakit mempunyai soalan yang agak munasabah: "Mengapa data tentang keadaan kesihatan MY adalah hak milik poliklinik?" Portal suatu ketika dahulu dengan permintaan untuk menilai orang yang berada di sisi bertentangan pintu pejabat doktor. Dan saya mendengar bahawa kad pesakit luar perubatan ialah dokumen yang diisi dan diselenggara oleh orang yang mempunyai pendidikan khas, menggunakan istilah profesional dan singkatan yang boleh diterima. Dan kad ini "disimpan bukan untuk pesakit, tetapi untuk doktor yang merawat dan rakan-rakan perubatannya - mereka mencerminkan kerja perubatan dan mengumpul maklumat tentang pesakit."

Pada masa yang sama, pesakit yang ingin tahu mendapati bahawa pada tahun 1998, Kementerian Kesihatan Republik Belarus mengeluarkan perintah No. 384, yang melarang penyimpanan kad pesakit luar di tangan pesakit . Tetapi! Dokumen itu telah lama kehilangan kuasanya kerana menerima pakai Dekri Kementerian Kesihatan Republik Belarus bertarikh 20 November 2007 No. 119.

Seperti yang diketahui oleh pelayar portal, terdapat satu lagi dokumen yang ingin tahu: surat daripada Kementerian Kesihatan Belarus bertarikh 31 Julai 2009, yang muncul sebagai tindak balas kepada cadangan Pejabat Pendakwa Negara untuk menghapuskan pelanggaran undang-undang kesihatan dari segi membiasakan diri rakyat dengan maklumat tentang kesihatan mereka sendiri.

Surat itu menyatakan bahawa mengikut Perkara 46 Undang-undang Republik Belarus "Mengenai Penjagaan Kesihatan", maklumat tentang status kesihatan pesakit diberikan oleh doktor yang merawat kepada pesakit atau orang yang dinyatakan dalam bahagian 2 Perkara 18 undang-undang ini :

• untuk kanak-kanak bawah umur - salah seorang ibu bapa, ibu bapa angkat, penjaga, pemegang amanah;
• bagi orang yang diiktiraf mengikut cara yang ditetapkan sebagai tidak berupaya - penjaga;
• untuk orang yang, atas sebab kesihatan, tidak mampu membuat keputusan termaklum - pasangan atau salah seorang daripada saudara terdekat mereka (ibu bapa, anak dewasa, adik beradik, cucu, datuk (nenek)).

Maklumat tentang status kesihatan pesakit dibentangkan oleh doktor yang hadir "dalam bentuk yang memenuhi keperluan etika perubatan dan deontologi (ajaran tentang masalah moral dan etika - JIKA) dan boleh diakses oleh pemahaman seseorang yang tidak mempunyai pengetahuan khusus dalam bidang penjagaan kesihatan.

Selanjutnya, dokumen itu menyatakan bahawa, jika perlu, pesakit atau wakilnya (lihat senarai di atas), organisasi kesihatan mengeluarkan ekstrak daripada rekod perubatan, sijil dan dokumen lain yang mengandungi maklumat tentang keadaan kesihatan.

Kementerian Kesihatan juga mengingatkan bahawa organisasi penjagaan kesihatan memastikan penyimpanan rekod perubatan mengikut keperluan untuk mengekalkan kerahsiaan perubatan. Dan kerahsiaan perubatan, menurut Artikel 46 Undang-undang Republik Belarus "Mengenai Penjagaan Kesihatan", terdiri daripada:

• maklumat tentang fakta bahawa pesakit memohon rawatan perubatan dan keadaan kesihatannya;
• maklumat tentang kehadiran penyakit, diagnosis, kaedah yang mungkin untuk menyediakan rawatan perubatan, risiko yang berkaitan dengan campur tangan perubatan, serta kemungkinan alternatif kepada campur tangan perubatan yang dicadangkan;
• maklumat lain, termasuk maklumat peribadi, yang diperoleh semasa penyediaan rawatan perubatan kepada pesakit, dan sekiranya berlaku kematian - maklumat mengenai keputusan pemeriksaan bedah siasat.

Kenalan undang-undang - hanya dengan kehadiran profesional

Tetapi bagaimana dengan pesakit yang ingin, katakan, untuk memastikan bahawa rekod yang dibuat oleh profesional perubatan adalah betul? Lagipun, pertikaian antara doktor dan pesakit bukan perkara luar biasa. Dalam surat Kementerian Kesihatan yang disebut di atas, ada menyebut tentang kompromi. Jom dapatkan sebut harga.

"Jika perlu, pesakit atau wakil sahnya boleh membiasakan diri dengan kad pesakit luar perubatannya (borang No. 025 / y-07) atau pesakit dalam perubatan (borang No. 003 / y-07) dalam organisasi penjagaan kesihatan dengan kehadiran pekerja perubatan."

Alexander Nesterov

Universiti Perubatan dan Pergigian Negeri Moscow

Jabatan Oftalmologi

kepala kerusi: MD, profesor Takhchidi Hristo Periklovich.

cikgu: PhD Gadzhieva Nuria Sanievna.

Kad pesakit luar

Diagnosis klinikal: anda: Miopia tahap keparahan yang rendah. Esoforia.

murid tahun 5 daripada 26 kumpulan

fakulti hari perubatan

Data pasport

NAMA PENUH. sakit

umur19 tahun (10.02.1987).

Status keluargabelum berkahwin

Pendidikantidak lengkap lebih tinggi

Tempat kerjaMGMSU

kedudukanPelajar tahun 5 Fakulti Perubatan

Lokasibandar Moscow

Aduan

Penurunan ketajaman penglihatan jarak.

Sejarah penyakit sekarang

(Anamnesismorbi)

Aduan di atas muncul kira-kira 6 tahun, apabila penurunan ketajaman penglihatan ke kanan hingga 0.7, ke kiri hingga 0.5 pertama kali dikesan. ketajaman penglihatan telah diperbetulkan dengan kanta mencapah sfera -0.5 (OD) dan -0.75 (OS). Kali terakhir diperhatikan oleh pakar oftalmologi setahun setengah yang lalu - ketajaman penglihatan tanpa dinamik. Dalam enam bulan terakhir, dia telah melihat kemerosotan dalam penglihatan jarak jauh.

Cerita kehidupan

(Anamnesisvitae)

Dia berkembang dan berkembang dengan betul, tidak ketinggalan di belakang rakan sebayanya, dan tidak ada penyimpangan dari kesihatannya.

Semasa kecil, dia menghidap cacar air, rubella, SARS. Pada tahun 2002, apendektomi.

Kehadiran tindak balas alahan menafikan.

Tabiat buruk - menafikan.

Keturunan: Ibu mempunyai rabun sederhana.

Keadaan pesakit sekarang

(Statuspraesen)

Keadaan umum pesakit:memuaskan

Keadaan kesedaran: jelas

Kulit dan membran mukus yang kelihatan:

Kulitnya sederhana lembap, merah jambu pucat, tanpa perubahan patologi. Membran mukus agak lembap, tidak ada perubahan patologi, corak vaskular tidak jelas.

Sistem pernafasan:Bentuk dada adalah kon; jenis dada - normosthenik, kedua-dua bahagian dada adalah simetri.Jenis pernafasan - dada. Pergerakan pernafasan adalah simetri, otot bantu tidak terlibat dalam tindakan pernafasan. Bilangan pergerakan pernafasan seminit ialah 16. Kedalaman pernafasan adalah purata. Pernafasan berirama, hidung. Pernafasan vesikular kedengaran di seluruh permukaan paru-paru semasa auskultasi, tiada bunyi pernafasan sampingan.

Sistem kardiovaskular:Bunyi jantung jelas, berirama. Semasa auskultasi, nisbah nada tidak terganggu, tiada bunyi bising. Kadar jantung 80 bpm. BP 110/65 mmHg pada kedua-dua lengan.

Sistem penghadaman:Lidah berwarna merah jambu, sederhana lembap, lapisan papillary adalah normal, tidak ada plak. Perut dalam bentuk yang betul, simetri, mengambil bahagian dalam tindakan pernafasan. Peristalsis yang boleh dilihat pada perut dan usus tidak diperhatikan. Tidak ada tonjolan seperti tumor dan hernia yang kelihatan. Perut lembut pada palpasi, tidak menyakitkan di semua jabatan. Sempadan bawah hati berjalan di sepanjang tepi gerbang kosta kanan. Fungsi fisiologi adalah normal.

sistem kencing:Kesukaran membuang air kecil, kehadiran kencing yang tidak disengajakan, keinginan palsu untuk membuang air kecil, kekejangan, rasa terbakar, sakit semasa buang air kecil, kerap membuang air kecil, tiada kencing malam.Gejala Pasternatsky adalah negatif pada kedua-dua belah pihak.

Sistem endokrin: Apabila memeriksa permukaan anterior leher, kelenjar tiroid tidak diperbesarkan dalam saiz, dengan palpasi anggaran, permukaan kelenjar licin, tidak ada nod, tidak menyakitkan. Pada pemeriksaan, kami melihat pengagihan seragam lapisan lemak subkutan. Rambut pada jenis perempuan.

Sfera neuropsychic:Kesedaran jelas, ucapan dapat difahami. Pesakit berorientasikan pada tempat, masa dan diri. Di bahagian motor dan sfera deria, tiada patologi dikesan. Refleks tendon tanpa patologi.

Status oftalmik

(Statusokulorum)

Ketajaman penglihatan dan pembiasan:

1. Secara subjektif (jadual Sivtsev):OD0.1 - 0.2, diperbetulkancekung sp. -1,5 D = 1,0;

OS0.1, diperbetulkancekung sp. -1,75 D = 1,0

A) sebelum atropinisasi:OD sp -1,5 D; OS sp -1,75 D

B) selepas atropinisasi:OD sp -1,25 D; OS sp -1,5 D

persepsi warna(menggunakan jadual polikromatik Rabkin): Trichromacy biasa.

Sifat penglihatan(menggunakan ujian warna empat mata): penglihatan binokular.

Kedudukan bola mata di orbit, pergerakannya:Kedudukan bola mata dalam orbit adalah betul, bola mata bersaiz normal, bentuk sfera, julat pergerakan penuh, tidak menyakitkan. Mobiliti penuh bola mata dalam orbit.

Penentuan heterophoria: kaedah indikatif menggunakan rod Medox - esophoria (3 diopter prisma).

fisur palpebra, kelopak mata:Fisur palpebra adalah sama pada kedua-dua belah, 10 mm lebar. Kulit kelopak mata licin, elastik, warna normal. Kelopak mata mudah alih, bulu mata terletak di sepanjang tepi marginal, pertumbuhan bulu mata adalah betul.Saluran perkumuhan kelenjar meibomian dan sebum tidak diluaskan.

Alat lakrimal:sebakkelenjar tidak dapat dirasai.Mata kering dan lacrimation patologi tidak hadir.Titik lacrimal dinyatakan secara sederhana, tenggelam dalam lacrimaltasik, rapat bersebelahan dengan bola mata (kelihatan apabila menarik kelopak mata dari mataepal). Boleh tanggal dari bukaan lacrimal dengan tekanan pada kawasan unjurantiada kantung lacrimal. Tidak ada rasa sakit pada palpasi kawasan ini. Kulit dalamkawasan unjuran kantung lacrimal tidak berubah.

Konjunktiva kelopak mata, bola mata:Konjunktiva kelopak mata berwarna merah jambu, berkilat, licin, lembap, tiada pelepasan. Konjunktiva bola mata berkilat, hampir telus, kapal kecil kelihatan.

Sclera:Putih, licin. Suntikan mata - tidak.

Kornea:DARIbentuk sfera, telus, licin, berkilat, cermin, saiz 10 * 11 mm. kornearefleks masih hidup, sensitiviti terpelihara.

Kamera depan:Kedalaman sederhana (lebih kurang 3 mm), sekata, pada kedua-dua belahdinyatakan sama, ruang anterior dipenuhi dengan cecair intraokular yang jelas.

Iris:TENTANGkedua-dua mata berwarna sama, coklat gelap, berjejari, coraknya jelas,sempadan pigmen di sekeliling murid terpelihara. Murid terletak di tengah, pusingan biasabentuk, hitam, sama di kedua-dua belah. Rancak bertindak balas terhadap cahayapenginapan dan penumpuan.

Badan bulu mata:Palpasi bola mata di kawasan unjuran badan ciliary tidak menyakitkan.

kanta:Telus, kedudukannya betul.

badan vitreous:Badan vitreous adalah telus.

Fundus okular:Refleks dari fundus berwarna merah, seragam. Cakera optik berwarna merah jambu pucat, sempadannya jelas, danterdapatpenggalian fisiologi cetek. Kedudukan berkas vaskular adalah pusat,perjalanan kapal tidak berubah. Nisbah kaliber arteri dan vena ialah 2:3.Di kawasan makula dan di pinggir retina, perubahan patologi tidak ditentukan.

Tekanan intraokular:Palpasi dalam had biasa (Tn).

Bidang pandangan:

Diagnosis klinikal: anda: rabun keterukan rendah. Esophoria (3 dioptri prisma).

Dalam perubatan domestik, teknologi elektronik terus diperkenalkan, khususnya, ini adalah tempat kerja automatik untuk doktor (poliklinik lengan), serta rekod perubatan elektronik (EMC). Saya mesti mengatakan bahawa proses ini agak lama dalam masa, kerana ia menghadapi banyak halangan dalam perjalanannya, iaitu:

• keperluan untuk berbelanja untuk membeli peralatan yang diperlukan, pembangunan perisian yang diperlukan,
• melatih doktor untuk bekerja dengan teknologi maklumat. Malah, latihan ini berjalan seperti ini: ini adalah program untuk anda, belajar 😉
• keperluan untuk menyimpan rekod perubatan untuk masa yang lama.
• perlindungan dokumentasi daripada serangan penggodam.

Mesti ada bilangan komputer yang mencukupi.

Anda boleh berkenalan dengan penyelidikan terperinci tapak gosbook.ru mengenai topik kesahihan penggunaan rekod perubatan elektronik, masalah yang dihadapi oleh inovasi ini.

Program untuk mengekalkan rekod perubatan elektronik

Sehingga kini, EHR dijalankan dalam program pelbagai fungsi yang direka untuk mengumpul data statistik - "Tempat doktor automatik", ia juga dipanggil "". Anda boleh melihat kerjanya di pautan. Di poliklinik AWP, lawatan pesakit direkodkan, kupon dikeluarkan, diagnosis direkodkan dalam bentuk yang disulitkan, dan perkhidmatan yang disediakan oleh doktor diisi. Program Poliklinik ARM menyimpan data peribadi pesakit. Ia juga mungkin untuk mengekalkan rekod perubatan elektronik.

Bagaimana untuk mengekalkan rekod perubatan elektronik

Menggunakan contoh program Doctor Workstation, saya akan menunjukkan kepada anda cara mengisi rekod perubatan elektronik, cara membuat templat dan menggunakannya, cara mencetak dokumentasi.

Dalam bahagian "Penerimaan Pesakit", klik pada mana-mana nama penuh pesakit dan tetingkap berikut akan dibuka:

Tetingkap ini boleh dibahagikan secara skematik kepada 3 bahagian - bahagian atas, di mana aduan, anamnesis, data status objektif dimasukkan, dan teknik yang dilakukan secara automatik dipaparkan oleh program. Di seberang bahagian ini terdapat butang "Templat". Dengan mengklik padanya, anda boleh membuat templat untuk aduan, anamnesis, status objektif, dan juga menggunakannya.

Bahagian tengah adalah untuk diagnosis yang telah ditetapkan. Diagnosis dipaparkan secara automatik oleh program selepas pengenalannya dengan kod ICD-10. Walau bagaimanapun, anda boleh menambah mereka, menjelaskan bahagian lesi, bilangan gigi mengikut klasifikasi dua digit (lihat artikel). Bertentangan dengan bahagian tengah terdapat juga butang "Templat" untuk menggunakan templat diagnosis.

Bahagian bawah adalah untuk preskripsi, rawatan dan cadangan. Anda boleh mengisinya secara manual, yang mana anda perlu mengklik ikon "+" terlebih dahulu atau menggunakan templat yang sesuai (bertentangan dengan tetingkap rawatan).

Bagaimana untuk menyediakan templat EHR

Saya akan menunjukkan bagaimana anda boleh menyediakan templat untuk rekod perubatan elektronik menggunakan contoh templat untuk rawatan penyakit pergigian.

1. Sebelum ini, anda boleh membuat templat rawatan dalam notepad dan menyimpan dalam format *txt. Langkah ini akan memudahkan anda memasang templat pada beberapa komputer yang berbeza. Jika anda mempunyai satu komputer yang berfungsi atau jika anda tidak malu dengan kerja yang membosankan, maka anda boleh melangkau langkah ini.
   Di bawah anda akan ditawarkan pilihan templat untuk penyakit pergigian. Jika anda bekerja di cabang perubatan lain, maka anda boleh membacanya untuk mendapatkan idea tentang cara membuat templat.
2. Klik pada butang "Templat" di bahagian bawah tetingkap yang direka untuk mengisi rekod perubatan elektronik program "Poliklinik ARM".
   
   
3. Menambah templat baharu. Mula-mula, kembangkan menu dengan mengklik pada anak panah berganda di penjuru kanan sebelah atas tetingkap, kemudian klik pada butang "Tambah Baharu"
   
   
4. Isikan nama templat (namakannya untuk kemudahan anda, ia hanya tersedia untuk anda) dan tulis teks templat di bawah.
   
   
   Jika anda mencipta fail txt dengan teks templat, maka anda boleh memuatkannya ke dalam program. Untuk melakukan ini, gunakan butang "Daripada fail" dan pilih templat daripada folder pada komputer anda. Simpan perubahan (butang "Simpan").
5. Cara menggunakan templat yang dibuat. Dalam tetingkap Templat Pengesyoran, selepas anda mencipta templat anda, anda melihat senarai klise. Klik pada mana-mana supaya anak panah diserlahkan dengan warna merah. Di medan bawah anda akan melihat teks templat. Klik pada butang "Sisipkan Semua", dan teks templat anda akan dibenamkan dalam medan EHR yang dikehendaki. Apa yang anda perlu lakukan ialah membuat pelarasan yang diperlukan.
6. Mencetak kes yang telah siap untuk kad kertas. Di bahagian bawah tetingkap yang sama, anda akan melihat butang "Cetak". klik padanya, kemudian pada "Kesimpulan"
   
   

Contoh corak rawatan dan status objektif pesakit pergigian pada temujanji terapeutik

Anda boleh melihat dan memuat turun templat

Dalam kerja doktor poliklinik, kesempurnaan dan ketepatan mengisi kad pesakit luar pesakit adalah sangat penting, kerana ia adalah bukti di mahkamah apabila mempertimbangkan kedua-dua kes sivil dan jenayah, adalah asas untuk menjalankan perubatan forensik. pemeriksaan, berfungsi sebagai asas untuk pembayaran perkhidmatan perubatan yang disediakan; pengiraan pembayaran, pemeriksaan perubatan dan ekonomi, kawalan perubatan dan ekonomi dan pemeriksaan kualiti penjagaan perubatan di bawah kontrak insurans perubatan wajib.

Undang-undang Persekutuan No. 323-FZ pada 21 November 2011 "Mengenai Asas Melindungi Kesihatan Warganegara di Persekutuan Rusia" tidak mengandungi konsep dokumentasi perubatan. Dalam Ensiklopedia Perubatan, dokumentasi perubatan difahami sebagai sistem dokumen dalam bentuk yang ditetapkan, bertujuan untuk pendaftaran data mengenai langkah-langkah perubatan, diagnostik, pencegahan, kebersihan dan kebersihan dan lain-lain, serta untuk generalisasi dan analisisnya. Terdapat perakaunan dan pelaporan dokumentasi perubatan, serta perakaunan dan penyelesaian. Rekod perubatan mengandungi penerangan tentang keadaan pesakit, diagnosis, rawatan dan cadangan diagnostiknya. Kad pesakit luar, mungkin, dokumen perubatan perakaunan utama pusat. Maklumat menarik tambahan ditunjukkan dalam artikel kami yang lain: "Rekod perubatan: status dan jenis" dan "Perakaunan, penyimpanan dan pelaksanaan rekod perubatan".

Bentuk baharu kad pesakit luar

Pada Mac 2015, perintah baharu berkuat kuasa yang mengawal selia bentuk dokumentasi perubatan bersatu yang digunakan dalam tetapan pesakit luar dan prosedur untuk mengisinya. Ini merupakan langkah penting ke arah rekod perubatan elektronik, kerana piawaian seragam untuk reka bentuk rekod sedang ditetapkan, yang akan memastikan kesinambungan antara organisasi perubatan. Kami bercakap tentang Perintah baru Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 15 Disember 2014 No. 834n "Mengenai kelulusan bentuk dokumentasi perubatan bersatu yang digunakan pada pesakit luar dan prosedur untuk mengisinya", yang meluluskan: Borang No 025 / y "Rekod perubatan pesakit yang menerima rawatan perubatan secara pesakit luar" , prosedur untuk mengisi borang pendaftaran No. 025 / y "Rekod perubatan pesakit yang menerima rawatan perubatan secara pesakit luar", serta kupon untuk pesakit yang menerima rawatan pesakit luar dan prosedur untuk mengisinya. Dokumen ini mentakrifkan bahawa "Borang Akaun No. 025 / y" Rekod perubatan pesakit yang menerima rawatan perubatan secara pesakit luar "(selepas ini dirujuk sebagai Kad) ialah dokumen perubatan perakaunan utama bagi organisasi perubatan (organisasi lain) yang menyediakan perkhidmatan perubatan. penjagaan secara pesakit luar kepada populasi dewasa (selepas ini dirujuk sebagai organisasi perubatan). Jika dibandingkan dengan borang pendaftaran yang dibatalkan pada masa ini yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia bertarikh 22 November 2004 No. 255 "Mengenai prosedur untuk menyediakan penjagaan kesihatan primer kepada warganegara yang berhak menerima satu set sosial perkhidmatan (dengan pindaan dan tambahan) ”, bentuk peta telah berubah dengan ketara, ia menjadi lebih bermakna, mata dan sub-titik yang perlu diisi telah ditetapkan. Sebelum ini, bentuk penyertaan banyak diserahkan kepada budi bicara doktor. Di samping itu, ia menjadi wajib untuk mengisi, mengikut cara yang ditetapkan, perundingan doktor pakar, ketua jabatan, maklumat mengenai mesyuarat suruhanjaya perubatan, perakaunan pendedahan sinar-X, membuat diagnosis mengikut ICD- 10, dan prosedur untuk mendaftar pemantauan pesakit.

Dalam organisasi perubatan khusus atau subbahagian struktur mereka mengikut profil: onkologi, ftisiologi, psikiatri, psikiatri-narkologi, dermatologi, pergigian dan ortodontik, dan beberapa yang lain, mereka mengisi borang perakaunan kad pesakit luar mereka. Contohnya: borang No. 043-1 / y "Rekod perubatan pesakit ortodontik", borang No. 030 / y "Kad kawalan untuk pemerhatian dispensari", diluluskan oleh pesanan yang sama, borang pendaftaran No. 030-1 / y- 02 "Kad ) bantuan", diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 420 pada 31 Disember 2002, "Bentuk sisipan dalam rekod perubatan pesakit luar (pesakit dalam) apabila menggunakan teknologi pembiakan yang dibantu ”, diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia No. 107n pada 30 Ogos 2012, dsb.

Prosedur untuk mengisi kad pesakit luar

Halaman tajuk diisi di pejabat pendaftaran apabila pesakit mula-mula menghubungi organisasi perubatan. Rekod seterusnya disimpan secara eksklusif oleh doktor, pekerja perubatan dengan pendidikan perubatan menengah, mengetuai temu janji bebas, mengisi daftar pesakit yang menerima rawatan perubatan secara pesakit luar. Kad warganegara yang berhak menerima satu set perkhidmatan sosial ditandakan dengan huruf “L” (di sebelah nombor Kad). Kad mencerminkan sifat perjalanan penyakit (kecederaan, keracunan), serta semua langkah diagnostik dan terapeutik yang dijalankan oleh doktor yang merawat, direkodkan dalam urutannya. Kad dilengkapkan untuk setiap lawatan pesakit. Dijalankan dengan mengisi bahagian yang berkaitan. Penyertaan dibuat dalam bahasa Rusia, kemas, tanpa singkatan, semua pembetulan yang diperlukan dibuat serta-merta, disahkan oleh tandatangan doktor yang mengisi Kad. Ia dibenarkan merekodkan nama ubat dalam bahasa Latin.

Apabila mengisi halaman tajuk, dokumen pengenalan digunakan, iaitu: untuk warganegara Rusia - pasport warganegara Persekutuan Rusia, untuk kelasi kapal dagang - kad pengenalan kelasi, untuk askar Persekutuan Rusia - kad pengenalan anggota tentera Persekutuan Rusia, untuk warga asing - pasport atau dokumen lain yang diiktiraf sebagai memperakui identiti mengikut perjanjian antarabangsa Persekutuan Rusia, untuk pelarian - perakuan pertimbangan permohonan atau pelarian sijil, untuk orang tanpa kerakyatan - permit kediaman sementara, permit kediaman, dokumen yang diiktiraf sebagai kad pengenalan orang tanpa kerakyatan mengikut perjanjian antarabangsa Persekutuan Rusia.

Tempat kerja dan kedudukan ditunjukkan mengikut pesakit.

Mengisi selebihnya item biasanya tidak sukar kerana terdapat petunjuk teks tentang tujuannya.

Rekod perubatan elektronik

Rekod perubatan elektronik bertujuan untuk memudahkan interaksi antara pakar dan organisasi perubatan, memastikan kesinambungan dalam pemeriksaan dan rawatan, dan memberi peluang untuk pertukaran pengalaman. Projek perintis sedang dijalankan untuk membangunkan dan mengujinya. Status rekod perubatan elektronik sebagai satu dokumen belum ditetapkan oleh undang-undang. Dalam aliran kerja, pembawa maklumat kertas digunakan.

Perkhidmatan elektronik baharu itu direka untuk memastikan penyimpanan rutin (termasuk arkib) dan penyediaan pengguna, perkhidmatan dan aplikasi perisian yang dibenarkan dengan akses segera kepada dokumen dan maklumat perubatan elektronik piawai sebagai sebahagian daripada rekod perubatan elektronik bersepadu.

Rekod perubatan elektronik bersepadu mengumpul maklumat perubatan yang diterima daripada organisasi perubatan semua peringkat dan disediakan oleh organisasi ini untuk penyimpanan di dalamnya.

Sumber data untuk rekod perubatan elektronik bersepadu ialah sistem maklumat perubatan rekod perubatan elektronik bersepadu organisasi perubatan yang menyokong penyelenggaraan rekod perubatan elektronik pesakit, yang mengandungi data demografi yang diperibadikan dan maklumat tentang kesihatan warganegara, pelan rawatan, preskripsi dan keputusan langkah-langkah perubatan, diagnostik, pencegahan, pemulihan, kebersihan dan kebersihan dan lain-lain.

Sebagai tambahan kepada dokumen perubatan, rekod perubatan elektronik bersepadu mengandungi sejarah penting dalam kehidupan pesakit, termasuk maklumat demografi dan penting, data mengenai lawatan, kemasukan ke hospital, campur tangan pembedahan, vaksinasi, penyakit penting secara sosial, hilang upaya dan maklumat terkawal lain.

Untuk memastikan perlindungan data peribadi daripada akses tanpa kebenaran dan integriti data yang dihantar, dokumen sebagai sebahagian daripada rekod perubatan elektronik bersepadu mengandungi tandatangan elektronik pekerja perubatan dan/atau (bergantung kepada peraturan) organisasi perubatan yang menyediakan dokumen perubatan untuk digunakan sebagai sebahagian daripada rekod perubatan elektronik bersepadu.

Pengguna Sistem adalah:

• organisasi perubatan, doktor (termasuk doktor amalan swasta) dan pekerja perubatan lain yang diwajibkan untuk mematuhi kerahsiaan perubatan dan menggunakan maklumat perubatan daripada rekod perubatan elektronik bersepadu untuk kepentingan mendiagnosis, merawat atau mencegah pesakit (subjek elektronik bersepadu rekod kesihatan);


• subjek rekod perubatan elektronik bersepadu yang hanya mempunyai akses kepada rekod perubatan elektronik bersepadu mereka;


• orang dan organisasi lain yang mungkin diberikan maklumat yang tidak diperibadikan atau diagregatkan untuk tujuan kerja saintifik atau pendidikan, analisis atau perancangan aktiviti penjagaan kesihatan.

Pengenalpastian dan pengesahan pengguna sistem maklumat dijalankan menggunakan cara tandatangan elektronik bertauliah yang beroperasi dalam Ruang Amanah Bersama.

Kriteria kualiti untuk mengisi kad pesakit luar

Penggubal undang-undang tidak mengawal kandungan khusus setiap rekod perubatan. Mereka mesti konsisten, logik dan bertimbang rasa. Untuk mengelakkan "aduan" daripada pihak berkuasa penyeliaan, aduan pesakit ditunjukkan sepenuhnya, menggunakan semua ciri, perjalanan penyakit diterangkan secara terperinci dari saat kejadiannya hingga lawatan, ciri-ciri kehidupan yang menyumbang kepada penyakit, keadaan umum pesakit, dan terutamanya berhati-hati - keadaan kawasan penyakit. Diagnosis ditubuhkan mengikut Klasifikasi Penyakit Antarabangsa (ICD-10), komplikasi dan penyakit bersamaan ditunjukkan. Pelantikan (peperiksaan, perundingan), ubat-ubatan, fisioterapi direkodkan, pengeluaran sijil ketidakupayaan untuk kerja, sijil dan preskripsi keutamaan dicatatkan. Pemeriksaan dan rawatan mesti mematuhi piawaian untuk penyediaan penjagaan perubatan untuk penyakit ini, yang diluluskan oleh Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia mengikut Seni. 37 Undang-undang Persekutuan 21 November 2011 No. 323-FZ "Mengenai Asas Melindungi Kesihatan Warganegara di Persekutuan Rusia", cadangan klinikal (protokol rawatan) mengenai penyediaan penjagaan perubatan yang dibangunkan dan diluluskan oleh bukan profesional perubatan. -organisasi untung (bahagian 2 artikel 76 Undang-undang Persekutuan bertarikh 21 November 2011 No. 323-FZ "Mengenai asas-asas melindungi kesihatan rakyat di Persekutuan Rusia"), memenuhi kriteria kualiti untuk mengisi dokumentasi perubatan yang diluluskan dengan Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia bertarikh 7 Julai 2015 No. 422an "Mengenai kelulusan kriteria untuk menilai kualiti bantuan perubatan."

Iaitu: semua bahagian yang disediakan oleh kad pesakit luar mesti diisi sebagai dokumen yang berasingan, mesti ada maklumat mengenai ketersediaan persetujuan sukarela yang dimaklumkan untuk campur tangan perubatan, serta mengenai penolakan mereka, maklumat mengenai rancangan untuk pemeriksaan dan rawatan pesakit, dengan mengambil kira diagnosis klinikal, keadaan pesakit, ciri-ciri perjalanan penyakit, kehadiran penyakit bersamaan, komplikasi penyakit dan keputusan diagnostik dan rawatan berdasarkan piawaian penjagaan perubatan, prosedur untuk penyediaan rawatan perubatan, cadangan klinikal (protokol rawatan), maklumat mengenai preskripsi dan preskripsi ubat mengikut prosedur yang ditetapkan ( Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 20 Disember 2012 No. 1175n "Pada kelulusan prosedur untuk preskripsi dan preskripsi ubat, serta bentuk borang preskripsi untuk ubat, prosedur untuk mengeluarkan borang ini, perakaunan dan penyimpanannya"), dsb.

Pada lawatan berulang pesakit, dinamik perjalanan penyakit diterangkan dalam susunan yang sama, terutamanya menekankan perubahannya berbanding dengan lawatan sebelumnya. Dalam kad pesakit luar, epikris peristiwa penting disusun, perundingan ketua jabatan, kesimpulan komisen perubatan dimasukkan, sebagai contoh, apabila menetapkan ubat untuk kegunaan perubatan dan menggunakan peranti perubatan dengan keputusan suruhanjaya perubatan organisasi perubatan ( klausa 4.7 "Prosedur untuk penciptaan dan pengendalian suruhanjaya perubatan organisasi perubatan" perintah yang diluluskan Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Rusia bertarikh 5 Mei 2012 No. 502n), maklumat disediakan mengenai pemeriksaan kecacatan sementara, pemerhatian dispensari, maklumat mengenai kemasukan ke hospital dan campur tangan pembedahan yang dilakukan secara pesakit luar, mengenai dos radiasi yang diterima semasa pemeriksaan X-ray, dsb.

Perkara 35 berfungsi untuk merekodkan epikrisis. Perlu diingatkan bahawa ia dikeluarkan sekiranya berlepas dari kawasan perkhidmatan organisasi perubatan atau sekiranya berlaku kematian (epikrisis selepas kematian).

Sekiranya berlaku penarikan balik, salinan kedua epikrisis dihantar ke organisasi perubatan di tempat pemerhatian perubatan pesakit atau diserahkan kepada pesakit.

Sekiranya berlaku kematian pesakit, postmortem epicrisis disediakan, yang mencerminkan semua penyakit, kecederaan, operasi yang telah dipindahkan, dan diagnosis akhir selepas kematian rubrikified (dibahagikan kepada bahagian) dibuat; siri, nombor dan tarikh pengeluaran borang pendaftaran "Sijil kematian perubatan" ditunjukkan, serta semua punca kematian yang direkodkan di dalamnya.

Akses kepada maklumat yang terkandung dalam kad pesakit luar

Semua maklumat yang terkandung dalam kad pesakit luar adalah rahsia perubatan. iaitu, pendedahan mereka tidak dibenarkan, termasuk selepas kematian seseorang berdasarkan Bahagian 1, 2, Perkara 13 Undang-undang Persekutuan 21 November 2011 No. 323-FZ “Mengenai Asas-asas Melindungi Kesihatan Warganegara di Persekutuan Rusia”. Hakikat menghubungi klinik juga merujuk kepada kerahsiaan perubatan. Bahagian 4 artikel di atas menunjukkan kategori orang yang diberikan maklumat daripada rekod perubatan tanpa kebenaran pesakit. Perlu ditekankan bahawa majikan, peguam, notari tidak mempunyai hak untuk menerima maklumat ini tanpa persetujuan pesakit. Baca lebih lanjut mengenai perkara ini dalam artikel lain FAKULTI UNDANG-UNDANG PERUBATAN "Hak Pesakit untuk Kerahsiaan Perubatan".

Hak pesakit untuk menerima maklumat yang terkandung dalam kad pesakit luar

Bahagian 4 Seni. 22 Undang-undang Persekutuan 21 November 2011 No. 323-FZ "Mengenai Asas-asas Melindungi Kesihatan Warganegara di Persekutuan Rusia", ditetapkan bahawa pesakit atau wakil undang-undangnya mempunyai hak untuk berkenalan secara langsung dengan dokumentasi perubatan yang menggambarkan keadaan kesihatannya, mengikut cara yang ditetapkan oleh pihak berkuasa badan eksekutif persekutuan yang diberi kuasa, dan menerima nasihat daripada pakar lain berdasarkan dokumentasi tersebut.

Pesakit atau wakil sahnya mempunyai hak, berdasarkan permohonan bertulis, untuk menerima dokumen perubatan yang menggambarkan keadaan kesihatan, salinan dan cabutan daripada dokumen perubatan. Alasan, prosedur dan terma untuk penyediaan dokumen perubatan (salinan mereka) dan ekstrak daripadanya ditetapkan oleh badan eksekutif persekutuan yang diberi kuasa (bahagian 5 artikel 22 Undang-undang Persekutuan No. 323 "Mengenai asas-asas melindungi kesihatan warganegara di Persekutuan Rusia"). Prosedur yang ditetapkan untuk menyediakan pesakit dengan dokumentasi perubatan masih belum diluluskan. Penggubal undang-undang belum mewujudkan alasan untuk penolakan atau tidak menyediakan dokumen perubatan kepada pesakit. Oleh itu, organisasi perubatan bertanggungjawab untuk menyediakan pesakit atau wakil sahnya dengan dokumen perubatan untuk semakan. Dalam permohonan bertulis, pesakit tidak perlu menjelaskan tujuan dia perlu mendapatkan dokumen perubatan. Undang-undang tidak memperuntukkan kutipan yuran untuk pengeluaran salinan dokumentasi perubatan, permohonan untuk pengeluaran dokumen mesti didaftarkan dalam daftar dokumentasi masuk, dan salinan dokumen yang diterima oleh pemohon dalam daftar dokumentasi keluar. . Sehingga kini, prosedur untuk mendapatkan kad pesakit luar asal tidak disediakan.

Dalam perundangan, wakil sah pesakit yang telah diisytiharkan tidak cekap secara sah (kerana gangguan mental) adalah penjaganya; diiktiraf sebagai sebahagiannya tidak berupaya - pemegang amanahnya (Perkara 29, 30 Kanun Sivil Persekutuan Rusia). Wakil sah pesakit bawah umur adalah ibu bapa, penjaga, pemegang amanah mereka. Orang lain boleh mendapatkan rekod perubatan berdasarkan surat kuasa wakil pesakit. Berdasarkan prinsip kemunasabahan, tempoh tersebut hendaklah sehingga 10 hari, dengan analogi dengan tempoh yang diperuntukkan oleh undang-undang untuk memenuhi keperluan pengguna individu. Pelanggaran hak pesakit dalam bentuk penolakan yang menyalahi undang-undang atau kegagalan untuk menyediakan pesakit dengan dokumen perubatan mungkin melibatkan bukan sahaja pentadbiran, tetapi juga liabiliti jenayah pegawai. Perkara 5.39 Kod Kesalahan Pentadbiran Persekutuan Rusia memperuntukkan liabiliti bagi keengganan yang menyalahi undang-undang untuk memberikan warganegara dengan cara yang ditetapkan dengan dokumen, bahan yang menjejaskan hak dan kepentingannya, atau untuk penyediaan dokumen, bahan dalam bentuk yang tidak tepat pada masanya. denda. Kita juga boleh bercakap tentang liabiliti jenayah menurut Perkara 140 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia untuk penolakan menyalahi undang-undang pegawai untuk menyediakan dokumen dan bahan yang dikumpul dengan cara yang ditetapkan yang secara langsung menjejaskan hak dan kebebasan warganegara, atau untuk memberikan warganegara maklumat palsu yang tidak lengkap atau secara sedar jika perbuatan ini menyebabkan kerosakan kepada hak dan kepentingan sah warganegara

Kes liabiliti

Memandangkan dokumentasi perubatan utama yang memperakui fakta dan peristiwa yang penting dari sudut undang-undang, perundangan semasa memperuntukkan liabiliti pentadbiran dan jenayah dalam kes berikut:

• pelanggaran peraturan untuk penyimpanan, pemerolehan, perakaunan atau penggunaan dokumen arkib, dengan pengecualian kes yang diperuntukkan dalam Perkara 13.25 Kod ini (Perkara 13.20 Kod Kesalahan Pentadbiran Persekutuan Rusia);


• pemalsuan rasmi: pengenalan oleh pegawai ke dalam dokumen rasmi maklumat palsu yang disedari, serta pengenalan pembetulan ke dalam dokumen ini yang memutarbelitkan kandungan sebenar mereka, jika perbuatan ini dilakukan atas dasar upahan atau kepentingan peribadi yang lain (tanpa tanda-tanda jenayah di bawah Bahagian 1 Perkara 292.1 Kanun ini) (Perkara 292 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia);


• kecurian, pemusnahan, kerosakan atau penyembunyian dokumen rasmi, setem atau meterai, yang dilakukan atas dasar upahan atau kepentingan peribadi lain (bahagian 1 artikel 325 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia);


• pemalsuan keterangan dalam kes sivil oleh seseorang yang mengambil bahagian dalam kes itu, atau wakilnya (Perkara 303 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia).

Juga, pengisian kad pesakit luar yang tidak betul boleh dilayakan oleh pihak berkuasa penyeliaan di bawah Perkara 14.1 atau 19.20 Kod Kesalahan Pentadbiran Persekutuan Rusia sebagai pelanggaran keperluan pelesenan dalam pelaksanaan aktiviti perubatan.